惠诚律见 | 医药领域职务犯罪常见关联罪名研究——医保诈骗、虚开发票的提前辩护
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。近年来，最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门，深入开展医保骗保问题专项整治，取得重要阶段性成效。
但在司法实务中，高开发票并经医保结算，是否构成诈骗罪一直存在争议。
具体来说，当医疗机构实际完成了诊疗，患者真实，药品、耗材也确已采购和使用，但提交医保结算的发票金额高于实际采购结算价，相关费用随后进入医保结算。此时，能否把票面价差直接认定为骗取医保基金的数额，并据此以诈骗罪追究相关人员的刑事责任？
本文所称“医保诈骗”，不是刑法规定的独立罪名，而是对采取欺骗手段骗取医疗保障基金，依法以诈骗罪追究的一类行为的概括。
笔者认为，在患者、诊疗、用药和耗材使用均真实的前提下，仅发票金额高于实际采购结算价，不能直接认定诈骗。即使发票已经进入结算材料、基金已经拨付，也仍须证明行为人虚构了决定基金支付的虚假诊疗相关事实，医保经办机构因此产生错误认识并处分基金，基金支付了本不应支付的款项，且具体人员具有非法占有目的。缺少任何一环，发票价差都不能直接认定构成骗取医保基金。
发票确与真实经营业务不符的，可以分别依照发票管理、医保服务协议和基金监管规则处理；达到刑事追诉标准的，再审查发票类犯罪。但这些责任与诈骗罪不是一回事，不能因为一张发票有问题，就直接认定骗取医保基金的刑事犯罪。以下笔者结合诈骗罪的构成要件展开分析。
01、什么情况下，骗取医保基金构成诈骗罪
2024年最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第四条将医保骗保刑事案件界定为采取欺骗手段、骗取医疗保障基金的犯罪案件；第五条规定，定点医药机构只有以非法占有为目的，实施虚假就医、串通虚开费用单据、虚构医药服务项目、重复收费、超标准收费等行为并骗取基金支出，才依照刑法第二百六十六条以诈骗罪定罪处罚。
通常来说，一个完整的诈骗行为有五个阶段：欺骗行为、陷入认识错误、做出处分、取得财产和造成财产损失，上述五个阶段都有因果关系。如果缺乏任何一个环节，都可能导致不构成诈骗既遂或不构成诈骗罪。
具体到高开发票类的医保诈骗案件，能否构成诈骗，以下五个环节必须全部考虑：第一，申报中究竟虚构了什么；第二，这个虚假事实是否足以影响基金应不应该支付或者支付多少；第三，医保经办机构是否因此产生错误认识并拨付基金；第四，基金因此多付了多少；第五，具体人员是否明知并以非法取得这笔款项为目的。
这里的关键，不是申报材料中有没有某一处不真实，而是现有证据能否证明，行为人围绕骗取医保基金实施了完整的欺骗安排。仅有发票金额与实际采购结算价不一致，即使该发票已经进入医保结算，也只能说明票据或者价格可能存在问题；还要审查患者、诊疗、药品、耗材、数量、规格、处方、收费项目以及申报过程是否存在相互配合、相互印证的虚假事实，足以证明行为人通过整体造假使医保经办机构产生错误认识并支付本不应支付的款项。没有这些事实相互印证，不能把孤立的发票问题直接上升为诈骗罪。
基金尚未支付的，也不能见到虚假材料就认定诈骗未遂。只有行为人以非法占有为目的，已经将足以影响基金支付的虚假内容用于申报，达到诈骗罪的着手程度，并符合未遂处罚条件，才依法评价为诈骗未遂。
02、典型案例案涉行为是针对医保基金支付的实质性欺骗与完整性造假
以下四件公开典型案例，从不同的事实结构说明，医保诈骗普遍存在实质性欺骗与完整性造假行为。
案例一：靳利娟、罗安君等诈骗案（最高人民法院2021年10月28日发布的《人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例》案例2）
该案由北京市第二中级人民法院一审、北京市高级人民法院二审。靳利娟、罗安君等人预谋骗取医保基金，收集大量医保卡，制作虚假入库单、虚增药品数量，并持卡虚假挂号、开具虚假处方、虚假交费，其中靳利娟骗取医保资金3000余万元。法院认定相关人员构成诈骗罪。该案说明，入罪依据不是一张问题发票，而是从医保卡、药品入库、挂号、处方到交费均围绕虚假申报运行的完整骗保安排。
案例二：被告人艾某忠等诈骗案（最高人民法院2025年8月5日发布的《人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例》案例一）该案由山西省大同市中级人民法院一审、山西省高级人民法院二审，已发生法律效力。艾某忠等人组织医院招揽病人住院、安排本院职工及家属住院，同时虚增药品进价、重复入库、虚增临床用药和检查费用、虚报床位、空挂床，制作假病历并上传虚假数据。截至2020年底，医院虚报970余万元，其中未拨付的200余万元被认定为诈骗未遂。法院认定相关人员构成诈骗罪。该案说明，“虚增药品进价”只是多项造假中的一环；定罪依据是多种虚假内容共同进入医保结算，不能把该案概括为“进价高于采购价即构成诈骗”。
案例三：金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案（最高人民法院2021年10月28日发布的《人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例》案例4）该案由江苏省淮安市淮安区人民法院审理，判决已发生法律效力。金叶等人确实收治参保患者，并以小额处方上的药品治疗，却另行制作大额处方，以其中虚增的药品金额向医保经办机构申报；共收治364人次，骗取医保资金39.8万余元。法院认定五名被告人构成诈骗罪。该案说明，真实诊疗不能掩盖另行虚构的申报内容；本案处罚的是未实际用药却另制大额处方并据此报销的部分，不是把采购成本与票面价格存在差异直接认定为诈骗。
案例四：史某诈骗案（最高人民检察院官网2025年9月23日刊载的《河南通许：严惩医保基金“蛀虫”守护群众“救命钱”》）该案由河南省通许县人民检察院提起公诉。2019年至2021年，史某管理杞县某医院期间，医生按实际需要手写1.2克/支阿莫西林克拉维酸钾针剂处方，共使用19592支；医保系统却被故意录入医院从未采购的0.3克/支规格78368支，虚开药品数量58776支，虚增报销金额近40万元，套取医保基金237962.06元。2025年8月7日，法院以诈骗罪判处史某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金5万元。该案说明，即使患者和用药真实，只要另行虚构药品规格、数量并直接用于医保申报，刑事责任仍可指向能够分离计算的虚增部分；但同样这与单纯发票金额高于实际采购价不是同一事实。
这些案例形式不同，共同点很清楚：虚假事实触及基金的支付资格或者支付数额；虚假内容实际用于申报；基金因而多付；行为人以取得多付款为目的。典型案例中经常出现多环节、多材料造假，但这不是法定的数量要求。它的证明力来自完整的骗保安排，而不是材料数量本身。
03、从医保审核反向观察，发票价差为何不足以证明诈骗
医保审核项目会因地区、支付方式和服务协议而异。笔者就此问题与相关医保实务工作人员进行了交流，据其介绍，医保审核通常关注患者是否真实就诊、诊疗和用药是否实际发生、申报项目是否属于基金支付范围，一般不会逐笔核对医疗机构的实际采购成本与结算发票金额。
这一点非常重要。陷入认识错误是构成诈骗罪的五个环节之一，诈骗罪要求医保经办机构因虚假事实产生错误认识并处分基金。如果案发时适用的规则并未要求申报实际采购价，也未将其作为支付依据，就不能因为经办机构没有发现采购价与发票金额之间的差异，反过来认定医保已经受骗。没有证据证明这项差异改变了审核结论，就没有证据证明基金因它发生错误支付。
反过来说，如果行为人虚构患者、诊疗、项目、数量、规格或者重复报销，这些内容直接关系基金应不应该支付、应该支付多少，经办机构据此拨付，错误认识和财产处分就能够一一对应。这正是上述典型案例与单纯发票价差情形之间的本质区别。
04、只有发票问题的，应当分别审查行政责任与发票犯罪
医院买进药品花了多少钱、发票开了多少钱、按照医疗收费标准可以收多少钱、医保最终应当支付多少，是四个不同的问题，不能混为一谈。即使票面金额高于实际采购价，也要先查清实际发生了哪些诊疗和用药、医院依法可以收取多少费用、医保本来应当支付多少。仅凭采购价与票面金额之间存在差额，既不能认定整张发票都是假的，也不能把这笔差额直接认定为医保基金损失。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条列明重复收费、超标准收费、将非基金支付费用纳入结算等一般违规；第四十条列明诱导虚假就医、串通虚开费用单据、虚构服务项目等骗保行为。分条规定，说明一般违规不等于骗取基金。
在（2020）浙03刑终145号案中，涉案医院真实开展白内障手术，人工晶体也实际供应和使用，但申报发票金额高于实际采购结算价。浙江省温州市中级人民法院结合当地医保支付政策和同类医疗费用，没有把票面价差直接认定为骗取医保基金的数额，最终未以诈骗罪评价，而对符合条件的虚开发票行为以虚开发票罪处理。
该案说明：发票有问题，可以依照发票相关法律规定处理；要认定诈骗，还必须另行证明医保因什么虚假事实产生错误认识、因此多付了多少基金。发票犯罪不能自动补齐诈骗罪缺少的犯罪构成要件。
05、从发票问题上升到诈骗罪，必须补足五项证据
因此，对“真实诊疗加发票价差”的案件，至少应当逐项回答以下五个问题。
第一，究竟虚构了什么。不能只写“发票异常”或者“价格虚高”，必须明确哪一项品名、数量、金额或者交易事实与真实情况不符，以及现有证据如何证明。
第二，谁把虚假内容用于医保申报。开票、采购、财务和申报可能由不同人员完成，应查明由谁决定、由谁录入、进入哪个申报项目，不能仅凭签字或者管理职务推定其参与骗保。
第三，医保经办机构对什么事实产生了错误认识，并因此作出了什么处分。如果经办机构即使知道实际采购结算价，仍会按同样项目和数额支付，就不能说基金是因发票价差发生了错误支付。
第四，医保基金有没有损失，不能用发票金额减去采购成本直接得出。应当依据案发时适用的医保支付规则，逐笔查清真实发生的诊疗、用药和耗材本来可以由基金支付多少，基金实际支付多少；只有能够证明因虚假申报而多付的部分，才能计入基金损失。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》第三十五条也明确，损失能够精确计算的，应当逐笔精确计算后加总。该规定解决的是医保监管中的损失计算问题，并不意味着行政上认定的基金损失当然就是诈骗数额。
第五，具体人员是否具有非法占有目的。必须结合其是否明知无权取得相应基金、是否组织虚假申报、是否控制和分配所得等事实判断，不能用发票异常或者岗位身份代替主观故意的证明。
这五项没有形成完整证据链，定罪结论就只能建立在推测上。刑事诉讼法第五十五条要求定罪事实有确实、充分的证据证明，并排除合理怀疑；仅有“发票金额高”“已经申报”“基金已经支付”三个事实简单相加，并不能达到刑法评价的标准。
结语
医保基金必须严格保护。真正虚构患者、诊疗、病历、处方、数量，或者通过重复申报骗取基金的，应当依法追究。但刑法不能代替行政监管来处理所有收费和票据问题。
在真实诊疗背景下，发票金额与实际采购结算价不一致，可以成为调查的起点；能否构成行政违法，要先查明真实交易和具体规则；达到刑事程度的，还要准确区分发票类犯罪与诈骗罪。只有证明具体人员以非法占有为目的，将虚假事实用于医保申报，导致基金基于错误认识支付本不应支付的款项，并且相关事实达到刑事证明标准，才能认定诈骗既遂。
参考资料1.《中华人民共和国刑法》第二百零五条、第二百零五条之一、第二百六十六条；《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十五条。2.最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，法发〔2024〕6号。3.《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《中华人民共和国发票管理办法》。4.最高人民法院2021年、2025年医保骗保犯罪典型案例；最高人民检察院官网史某案材料。5.生效裁判：（2020）浙03刑终145号。
律师简介
李启超
【专业背景】：北京市惠诚律师事务所预防职务犯罪中心主任，系《法治日报》律师专家库成员，北京电视台《法治中国60 》特约评论员，人民法治网特聘高级法务咨询师，山东省企业合规第三方审查评估专家，云南省生物医药研究会法律顾问，北京大学研究生院授课专家，中国政法大学国际研修班特邀讲师 ，首师大教育集团法律讲师 ，潍坊一中校友会法律顾问，多家国企、上市公司预防职务犯罪讲师。曾长期服役于中国人民解放军空军，先后从事纪检监察、法律事务与行政管理等工作。
李启超律师专注职务犯罪领域，拥有丰富的职务犯罪辩护经验。执业以来，办理了多起最终实现降档量刑、适用缓刑、获得较轻刑罚的案件。2023年，他独创“无人区辩护”理念与留置案件咨询法律服务模式，成功办理了大量不予留置、解除留置、不移送审查起诉的相关案件。李启超律师具备深厚的法学理论功底，对职务犯罪相关问题有深入研究，多篇专业文章在国家级媒体发表。
【执业领域】：职务犯罪刑事辩护、留置阶段法律咨询、企业刑事合规、预防职务犯罪培训。
律师简介
王亚雄
【复合背景】：北京市惠诚律师事务所预防职务犯罪中心副主任，中华全国律师协会会员，中国法学会会员，北京市犯罪学研究会会员，北京电视台《法治中国60 》特约评论员，中国政法大学法学研究生，中共党员。长期深耕职务犯罪领域刑事辩护，开展企业合规体系建设及公职人员职务犯罪预防咨询与培训，具备丰富的实务经验，并著有《职务犯罪辩护精细化操作指引》一书。
王亚雄律师拥有政府监察、执法与国内某知名律师事务所总部的双重职业履历，具备深厚的法律理论功底与丰富的行政、执法实务经验。曾长期任职于北京市某政府职能部门，深耕纪检监察及行政执法协调工作多年。这段资深的行政管理与执法监督经历，为其在职务犯罪辩护及企业合规领域积淀了独特的实务优势与敏锐的办案视角。后加入国内某知名律师事务所全国总部，主理跨境民商事争议解决及国央企合规业务，积累了处理大型、复杂法律事务的严谨国际视野。
王亚雄律师擅长将“行政监察思维”与“刑事辩护策略”深度融合，致力于为客户提供具有前瞻性、高度实操性的法律解决方案。
【专业领域】：专注于职务犯罪刑事辩护(涵盖监察调查咨询、审查起诉及审判阶段全程辩护)、国央企合规业务。
预防职务犯罪中心
北京市惠诚律师事务所预防职务犯罪中心，立足反腐败斗争纵深推进的时代背景，面对职务犯罪案件类型新颖、案情复杂的现状，以“专业研究，专注实务，专精于职务犯罪刑事辩护”为宗旨，聚焦职务犯罪领域法律适用难点与司法实践前沿，推动学术思考与实务探索深度融合，为实务工作提供坚实理论支撑与科学方法指导，致力实现案件办理质量与客户满意度双提升。
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内容来源：北京市惠诚律师事务所
原文发布时间：2026.08.13
内容采编：汪兴翔
内容审核：刘银律师
