工伤认定下来用了医疗咋办律师普法，工傷住院后用了医保咋办律师最新观点

工伤认定下来用了医疗咋办律师普法，工傷住院后用了医保咋办律师最新观点

一、工傷住院后用了医保咋办

工伤住院后误用医保的处理方式

当工伤住院后误用了医保，为确保合法权益得到保障，应按照以下步骤妥善处理：

1）立即告知相关部门并寻求协助

1. 及时通知用人单位：第一时间将误用医保的情况告知所在单位的人事或财务部门。根据《工伤保险条例》第十七条，单位应在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。若单位未按时申请，工伤职工或其近亲属、工会组织可在一年内直接提出申请。单位通常会协助处理后续事宜，包括与社保机构沟通等。

2. 向社保局报备：尽快向所在地的社会保险局（或负责工伤保险的机构）报告误用医保的情况，并提供相关医疗费用单据、诊断证明及工伤认定决定书（如已取得）等材料，以便核实工伤情况和医疗费用。

2）停止医保结算并退还已报销费用

1. 停止医保流程：与社保经办机构协商，停止此次医保结算流程。可能需要提供工伤认定决定书、医院病历资料等证明材料，以证明费用属于工伤范畴。

2. 退还已报销费用：如果医保已经完成报销支付，需按照社保经办机构的要求，将已报销的费用退还至指定账户。具体操作以当地社保经办机构的规定为准。

3）启动工伤保险报销流程

1. 申请工伤认定：如单位未按时申请工伤认定，个人应在规定时间内（事故伤害发生之日起1年内）直接提出申请。提交工伤认定申请表、劳动关系证明、医疗机构诊断证明等材料至当地劳动部门。

2. 进行劳动能力鉴定：伤情稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请，并提交工伤认定决定和医疗相关资料。

3. 报销工伤医疗费用：收集齐全医院的费用清单、病历、诊断证明等材料，提交给社保经办机构，按照工伤保险的报销标准进行报销。对于之前已用医保卡支付的符合工伤保险报销范围的费用，社保部门会按规定处理。

4）协调处理与跟进结果

1. 协调处理：社保局在核实情况后，会与医保机构进行协调，确保工伤医疗费用得到妥善处理，可能涉及费用的重新划分、报销比例的调整等。

2. 跟进处理结果：保持与社保局和单位的沟通，及时了解处理进展和结果。如有疑问或不满，可向相关部门提出申诉。

5）避免法律风险

务必注意，故意隐瞒工伤情况通过医保报销药费，可能会被认定为骗保行为。根据《社会保险法》第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。因此，发现误走医保后应第一时间处理，确保合法合规。

二、因工受伤可以用医保吗

法律分析：

不能。我国的社会保险法规定，通常情况下，因为医疗保险里不包含工伤报销和工伤费用，工伤保险承担工伤产生的所有费用。职工住院治疗工伤的，所在单位按因公出差伙食补助标准的百分之七十发住院伙食补助费。医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区之外就医的，交通、食宿费用由所在单位按职工因公出差标准报销。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的

(二)应当由第三人负担的

(三)应当由公共卫生负担的

(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

在工作中受伤本就是件闹心的事，更麻烦的是不少人在工伤认定下来之前，就已经产生了医疗费用。

这时候大家心里肯定犯嘀咕，这些费用该怎么处理？会不会自己承担？接下来就来详细说说工伤认定下来后，之前产生的医疗费用该咋办。

一、确认费用范围及承担主体

工伤认定下来后，首先要确认哪些医疗费用是可以报销的。

一般来说，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，都能通过工伤保险基金支付。

比如小王在工作时受伤，去医院治疗，他拍X光片、拿药以及住院的费用，如果符合上述标准，就都能在工伤保险基金里报销。

如果用人单位没有为职工缴纳工伤保险，那么这些费用就由用人单位承担。

与本文相关的参考案例(内容来源于网络收集)

✎鼎和财产保险股份有限公司江门中心支公司、阮某某等机动车交通事故责任纠纷民事二审民事判决书

本案为一起机动车交通事故责任纠纷案件，鼎和财保公司上诉请求：

依法撤销一审判决中鼎和财保公司向阮某某赔偿37354.61元，改判鼎和财保公司向阮某某赔偿31459.07元。

在查清事实的基础上依法改判。

本案二审诉讼费由阮某某承担。

一审法院认为：

“不应因阮某某进行医保记账及工伤保险报销了医疗费，而免除或减轻侵权人的赔偿责任，阮某某的医保记账及工伤保险报销行为是社保部门与阮某某之间需要处理的另一种法律关系”和“阮某某应当向工伤保险基金退还报销的医疗费用”明显都不合理，缺乏法律依据。

驳回上诉，维持原判，二审案件受理费765.18元（已由鼎和财产保险股份有限公司江门中心支公司预交），由鼎和财产保险股份有限公司江门中心支公司负担。

✎雷某某、荣泰建设集团有限公司等工伤保险待遇纠纷民事二审民事判决书

本案为一起工伤保险待遇纠纷案件，雷某某上诉请求：

1.撤销一审判决第二项，改判支持上诉人诉讼请求；

2.一审、二审诉讼费由被上诉人负担。

上诉人雷某某受伤后共计花费医疗费84815.28元，其中的医保外用药20890.57元，该医疗费全部是用于治疗雷某某该次工伤事故所受伤部位的费用，雷某某是从5.7米的高处摔落导致全身多处受伤，从雷某某的住院病历上可以看出，雷某某多发肋骨骨折、双肺挫伤、液气胸、右胸皮下气肿、骨盆骨折、头部、胳膊等全身损伤，医生是根据伤者的伤情进行治疗，医生的用药均是合理用药，均是用在治疗伤者伤情，是伤者必须使用的药物，使用镇痛等药物对一个全身多出处受伤的患者也是合情合理的，雷某某的医疗费金额应当以医院出具的医疗费单据的金额为准，即雷某某的医疗费84815.28元应全部由被上诉人承担。

驳回上诉，维持原判，二审案件受理费10元，由雷某某负担。

✎梁鹏某某、中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司等机动车交通事故责任纠纷民事一审民事判决书

本案为一起机动车交通事故责任纠纷案件，本案中，梁某某损害系交通事故造成，吴某某于事故中负次要责任，相关部分医疗费应由侵权人或保险公司按责任比例相应承担，现中山医保局就基本医疗保险基金支付的医疗费进行追偿，于法有据，本院予以支持。

案件受理费6271元（原告梁某某已预交6246元，第三人中山市医疗保障局已预交25元），由原告梁某某负担430元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担5841元（应于本判决生效之日起七日内迳付原告梁某某5816元，迳付第三人中山市医疗保障局25元），被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决生效之日起七日内赔偿308106.46元给原告梁某某。

与本文相关的法律法规引用（来源政府网[flk.npc.gov.cn]）

※中华人民共和国社会保险法:第三十条

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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文章来源参考：政府头条-工伤认定下来用了医疗咋办啊，认定工伤后医疗费用怎么报销

内容投稿：韩乐

内容审核：袁红梅律师